Evisceración intestinal transvaginal incarcerada con perforación intestinal después de una colporrafia con malla. Reporte de un caso / Incarcerated transvaginal bowel evisceration with intestinal perforation after a mesh colporraphy. A case report

Introducción. La evisceración intestinal transvaginal es consecuencia, en la gran mayoría de casos, de dehiscencia del muñón vaginal posterior a histerectomía en pacientes postmenopáusicas. A través de la dehiscencia vaginal se produce la salida del contenido abdominopélvico, que puede presentarse como una evisceración simple, incarceración, obstrucción, estrangulamiento y perforación de un asa intestinal. Caso clínico. Mujer de 78 años, con antecedente inmediato de colpocleisis y colporrafia con malla de polipropileno por prolapso vaginal, que presentó dehiscencia del muñón vaginal debido a rechazo de la malla, que condicionó la solución de continuidad de la pared vaginal, con prolapso, incarceración, obstrucción y perforación de íleon. Con el diagnóstico de evisceración intestinal transvaginal incarcerada con perforación intestinal se llevó a tratamiento quirúrgico, con abordaje inicial por vía vaginal para liberar el asa intestinal, luego por laparotomía se realizó resección y anastomosis de íleon, sacrocolpopexia con malla y plastia de Douglas. Presentó buena evolución postoperatoria.Conclusión. La evisceración intestinal transvaginal con perforación intestinal es una entidad de muy rara presentación. El órgano más frecuentemente comprometido es el intestino delgado, especialmente el íleon. Puede complicarse con incarceración, obstrucción intestinal, isquemia y perforación. El manejo quirúrgico involucra resección intestinal, cuando hay signos de necrosis, con reparación y fijación del muñón vaginal.

Introduction. Transvaginal intestinal evisceration is a consequence, in the vast majority of cases, of dehiscence of the vaginal stump after hysterectomy in postmenopausal patients. Through vaginal dehiscence, the exit of the abdominopelvic content occurs, which can present as a simple evisceration, incarceration, obstruction, strangulation and perforation of an intestinal loop. Clinical case. A 78-year-old woman with an immediate history of colpocleisis and polypropylene mesh colporrhaphy due to vaginal prolapse, presents dehiscence of the vaginal stump caused by rejection of the mesh that conditioned the solution of continuity of the vaginal wall, prolapse, incarceration, obstruction and perforation of the ileum. Surgical treatment was performed with the diagnosis of incarcerated transvaginal intestinal evisceration with intestinal perforation. The initial approach was to free the intestinal loop vaginally, followed by laparotomy, ileal resection and anastomosis, mesh sacrocolpopexy, and Douglas plasty were performed. He presented good postoperative evolution.Conclussion. Transvaginal intestinal evisceration with intestinal perforation is a very rare entity. The most common organ involved is the small intestine, especially the ileum. It can be complicated by incarceration, intestinal obstruction, ischemia, and perforation. Surgical management involves intestinal resection, when there are signs of necrosis, with repair and fixation of the vaginal stump.

Tumor retrorrectal: Reporte de un caso de Schwannoma / Retrorectal tumor: A case report of Schwannoma

Introducción. En el espacio retrorrectal o presacro pueden desarrollarse lesiones tumorales, tanto benignas como malignas. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y, cuando presentan síntomas, éstos son inespecíficos. Entre los tumores retrorrectales se destaca el grupo de origen neurogénico, donde el Schwannoma es el más frecuente.Caso clínico. Mujer de 32 años, con tumor retrorrectal, que producía una sintomatología escasa e imprecisa, diagnosticado durante una intervención quirúrgica por mioma uterino, que finalmenteresultó ser un Schawnnoma. Conclusión. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son importantes para el diagnóstico y para establecer el nivel de la lesión en relación con el sacro. La piedra angular del tratamiento es la resección quirúrgica. El abordaje puede ser anterior (abdominal), posterior (perineal, transsacro o parasacrococígeo) o combinado, de acuerdo con su localización al nivel S4

Introduction. Both benign and malignant tumors can develop in the retrorectal or presacral space. Most patients are asymptomatic and, when they do present symptoms, they are nonspecific. Among retrorectal tumors, the group of neurogenic origin stand out, where Schwannoma is the most frequent one. Clinical case. A 32-year-old woman with a retrorectal tumor, which present with imprecise symptoms, diagnosed during a surgical procedure due to a uterine myoma, which finally turned out to be a Schawnnoma. Conclusion. Computed tomography and magnetic resonance imaging are important for diagnosis and for establishing the level of the lesion in relation to the sacrum. The cornerstone of treatment is surgical resection. The approach can be anterior (abdominal), posterior (perineal, transsacral or parasacrococcygeal), or combined, according to its location at the S4 level.

Características clínicas y morbimortalidad en cirugía abdominal de emergencia en pacientes con COVID-19 / Clinical characteristics, morbidity and mortality following an emergency abdominal surgery in patients with COVID-19

RESUMEN Objetivo: Presentar las características clínicas, análisis de laboratorio, diagnóstico, tratamiento y evolución de los pacientes portadores de la enfermedad por el virus SARS-CoV-2 operados en emergencia. Materiales y métodos: Estudio multicéntrico de tipo descriptivo y retrospectivo de 45 pacientes operados de emergencia por abdomen agudo quirúrgico con diagnóstico de COVID-19 activo, entre abril y agosto del 2020. Resultados: Se operó a 45 pacientes con enfermedad abdominal aguda. El 55,55 % fueron varones y el 44,44 %, mujeres, con una media de edad de 48,33 años. El método de diagnóstico de COVID-19 más frecuente fue la prueba serológica (88,88 %). A todos los pacientes se les realizó una tomografía pulmonar que fue informada como "sin alteraciones" en 31,11 % de los casos y con un consolidado bilateral en 48,88 %. Los diagnósticos más frecuentes fueron apendicitis aguda (64,44 %) y obstrucción intestinal (15,55 %). Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 35,55 % de los casos (16 de 45 pacientes), las más frecuentes fueron la insuficiencia respiratoria (15,55 %) y la insuficiencia renal aguda (13,33 %). Dos pacientes (4,44 %) fallecieron a causa de la insuficiencia respiratoria severa. Conclusiones: El diagnóstico de COVID-19 se realizó con base en las pruebas serológicas y en los hallazgos de la tomografía axial computarizada pulmonar. La operación quirúrgica más frecuente fue la apendicectomía. Se encontró una morbilidad y mortalidad baja en relación a lo reportado en la literatura médica.

ABSTRACT Objective: To present the clinical characteristics, laboratory analyses, diagnosis, treatment and evolution of patients with SARS-CoV-2 infection who underwent an emergency surgery. Materials and methods: A multicenter, descriptive and retrospective study conducted in 45 patients who underwent an emergency surgery for acute (surgical) abdomen with a diagnosis of COVID-19 between April and August 2020. Results: Forty-five (45) patients with acute abdomen underwent surgery, out of which 55.55 % were men and 44.44 % were women, with a mean age of 48.33 years. The most frequently used diagnostic test for COVID-19 was the serology test (88.88 %). All the patients underwent a chest computed tomography scan which showed no alterations (31.11 %) and bilateral consolidation of the lungs (48.88 %). The most frequent diagnoses were acute appendicitis (64.44 %) and intestinal obstruction (15.55 %). Postoperative complications occurred in 16 patients (35.55 %). The most frequent complications were respiratory failure (15.55 %) and acute renal failure (13.33 %). Two patients (4.4 %) died due to severe respiratory failure. Conclusions: COVID-19 was diagnosed based on serology tests and chest computed tomography scan findings. The most frequent surgery was appendectomy. Low morbidity and mortality rates were observed in relation to those reported in the medical literature.

Cáncer de colon ascendente que infiltra la pared abdominal. Reporte de un caso de inusual presentación / Ascending colon cancer that infiltrates the abdominal wall. Report of a case of unusual presentation

RESUMEN Se presenta el caso de un paciente con cáncer de colon ascendente e infiltración de la pared abdominal con tumoración proliferativa sobre la piel. Se trata de un varón de 83 años que diez meses antes de su ingreso fue operado por un absceso intraabdominal y evoluciona con una fistula colocutánea. El paciente presentaba una tumoración en flanco y fosa iliaca derecha, de 10 cm de diámetro, proliferativa, multilobulada, no dolorosa; a la biopsia resultó adenocarcinoma. La colonoscopía reveló tumoración de 6 cm en colon ascendente, la biopsia reportó adenocarcinoma medianamente diferenciado. La tomografía mostró una lesión neoformativa en colon ascendente y región cecal con dimensiones de 52x46x44 mm con un trayecto tumoral colocutáneo de 62 mm que terminaba a nivel cutáneo en una lesión ovoide de 70 mm. Se realizó colectomía derecha con resección en bloque de la pared abdominal comprometida por la tumoración. Se postula la relación entre la infiltración cutánea, y el antecedente de drenaje quirúrgico laparoscópico de un absceso intraperitoneal aparentemente causado como una complicación del cáncer de colon ascendente casi un año antes del ingreso. El drenaje utilizado sirvió de ruta para la infiltración a la pared abdominal.

ABSTRACT The case of a patient with ascending colon cancer and infiltration of the abdominal wall with a proliferative tumor on the skin is presented. This is an 83-year-old man who underwent surgery for an intra-abdominal abscess ten months before admission and develops a colocutaneous fistula. The patient presented a 10 cm diameter proliferative, multilobed, non-painful tumor on the flank and right iliac fossa; the biopsy revealed an adenocarcinoma. The colonoscopy revealed a 6 cm tumor in the ascending colon, the biopsy reported moderately differentiated adenocarcinoma. The tomography showed a neoformative lesion in the ascending colon and cecal region with dimensions of 52x46x44 mm with a 62 mm colocutaneous tumor course that ended at the cutaneous level in a 70 mm ovoid lesion. A right colectomy was performed with en bloc resection of the abdominal wall compromised by the tumor. The relationship between skin infiltration and a history of laparoscopic surgical drainage of an intraperitoneal abscess apparently caused as a complication of ascending colon cancer almost one year before admission is postulated. The drain used served as a route for infiltration into the abdominal wall.

Resultados de la aplicación del Protocolo de Recuperación Mejorada en Cirugía (PREMEC) en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati - EsSalud / Results of the application of the Protocol for Improved Recovery in Surgery (PREMEC) in the surgical treatment of colorectal cancer at the Edgardo Rebagliati National Hospital - EsSalud

RESUMEN Introducción: La mejora en la atención de salud se ha visto reflejada en la obtención de mejores resultados de los indicadores de calidad. Desde hace mucho tiempo diversos programas buscan disminuir las complicaciones y la estancia postoperatoria. En el servicio de cirugía colorrectal se ha implementado un programa denominado Protocolo de Recuperación Mejorada en Cirugía (PREMEC) en pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal. Objetivo: El objetivo del presente estudio fue presentar los resultados con la implementación del PREMEC. Materiales y método: Estudio observacional de dos cohortes. Se estudiaron 516 pacientes. Una es la cohorte histórica (antes del protocolo) conformada por pacientes operados con cirugía resectiva de colon y recto mediante abordaje abierto entre enero del 2017 y noviembre del 2018. La otra cohorte prospectiva estuvo conformadas por pacientes que fueron manejados de acuerdo al PREMEC desde diciembre del 2018 hasta marzo del 2020. Esta cohorte se dividió en dos grupos según el abordaje quirúrgico, abierto y laparoscópico. Se compararon los grupos entre sí, teniendo en cuenta las variables de estancia postoperatoria, complicaciones, mortalidad, reoperaciones y readmisiones. Resultados: Los grupos fueron similares en edad, sexo, estadio del cáncer y cirugía realizada. La estancia hospitalaria en el grupo antes del protocolo fue 13,86 (DS 7,86) días, en el grupo PREMEC abordaje abierto fue 10,62 (DS 5,4) días y el grupo PREMEC abordaje laparoscópico de 6,86 (DS 2,7) días. A nivel de las complicaciones en el grupo PREMEC se demostró la disminución de las fugas anastomóticas, Infecciones de Sitio Operatorio (IS0) e íleo postoperatorio. No se encontró diferencias en la mortalidad, reoperaciones y readmisiones. Conclusión: La implementación del PREMEC logró disminuir la estancia postoperatoria, las fugas anastomóticas, ISO e íleo postoperatorio, sin incremento de la mortalidad, reoperaciones y readmisiones.

ABSTRACT Introduction: Improvement in health care is reflected in achieving better results in quality indicators. For quite some time several programs have pursued a reduction of complications and length of stay. A program called Protocol for Improved Recovery in Surgery (PREMEC) has been implemeted at the colorectal surgery service. Objective: The objective of this study is to show results of the implementation of PREMEC. Materials and methods: This is an observational study of two cohorts, 516 patients were included. One is a historic cohort (before the protocol) comprised by patients who underwent resective colonic and rectal surgery through an open approach from January 2017 to November 2018. The other prospective cohort includes patients treated under the PREMEC program from December 2018 through to March 2020. This cohort was divided into two groups according to the surgical approach, open and laparoscopic. All groups were compared regarding postoperative length of stay, complications, mortality and readmissions. Results: Groups were similar in age, sex, cancer staging and type of surgery. Length of stay was 13.86 days (SD 7.86 days) for the pre-PREMEC group, 10.62 days (SD 5.4 days) for the PREMEC open group and 6.86 days (SD 2.7 days) for the PREMEC laparoscopic group. As for complications the PREMEC group showed a decrease in anastomotic leaks, Surgical Site Infection (SSI) and postoperative ileus. No differences were found regarding mortality, reoperations and readmissions. Conclusion: Implementation of the PREMEC program attained a decrease in length of stay, anastomotic leaks, SSI and postoperative ileus with no increase in mortality, reoperations or readmissions.

Operaciones abdominopélvicas de emergencia en pacientes con COVID-19 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud, Lima, Perú / Emergency abdominopelvic operations in patients with COVID-19at Hospital Edgardo Rebagliati Martins ­ EsSalud

Introducción. La pandemia COVID-19 que se declaró el 11 de marzo de este año, se extendió desde China a todo el mundo rápidamente, y la gran cantidad de pacientes infectados ha saturado nuestro precario sistema de salud, lo que ha obligado a restringir la actividad quirúrgica electiva y de emergencia. El objetivo del presente estudio fue describir las características clínicas y quirúrgicas de los pacientes con COVID-19 operados en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud. Método. Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, donde se incluyeron los pacientes con diagnóstico de COVID-19 operados por el servicio de emergencia, entre el 6 de marzo y el 8 de junio de 2020. Se analizan las características clínicas, hallazgos en los exámenes diagnósticos y características quirúrgicas. Resultados. Se operaron de emergencia 26 pacientes y se realizaron 17 cesáreas, 4 apendicectomías, 2 resecciones intestinales con ostomía, una herniorrafia inguinal, una rafia vesical y una laparotomía exploradora. Todas tu-vieron abordaje abierto. Los síntomas más frecuentes fueron tos y fiebre; 23% los pacientes fueron asintomáticos. El diagnóstico de COVID-19 se confirmó con pruebas rápidas o serológicas. En el grupo de patología abdominal se elevaron la proteína C reactiva y el dímero D más que en el grupo de cesáreas. Se encontró una complicación (infección del sitio operatorio) y no se observó fallecimientos. Conclusión. La adopción de medidas restrictivas en la indicación quirúrgica de emergencia en los pacientes puede explicar la ausencia de complicaciones severas y fallecimientos en esta serie.

Introduction. The COVID-19 pandemic that was declared on March 11 of this year, spread from China to the entire world rapidly, and the large number of infected patients has saturated our precarious health system, which has forced to restrict the elective and emergency surgical activity. The objective of this study was to describe the clinical and surgical characteristics of patients with COVID-19 operated on in the emergency service of the Edgardo Rebagliati Martins National Hospital ­ EsSalud.Method. A descriptive, observational and retrospective study was performed, which included patients with a diagnosis of COVID-19 operated by the emergency service, between March 6 and June 8, 2020. The clinical characteristics, diagnostic tests and surgical findings were analyzed.Results. 26 patients underwent emergency surgery and 17 caesarean sections, four appendectomies, two intestinal resections with ostomy, an inguinal herniorrhaphy, a bladder raffia and an exploratory laparotomy were performed. All had an open approach. The most frequent symptoms were cough and fever; 23% of the patients were asymptomatic. The diagnosis of COVID-19 was confirmed with rapid or serological tests. In the abdominal pathology group, C-reactive protein and D-dimer were elevated more than in the cesarean section. A complication was found (infection of the surgical site) and no deaths were observed.Conclusion. The adoption of restrictive measures in surgical indications for emergency patients may explain the absence of severe complications and deaths in this series

Amenazas, debilidades y limitaciones de la cirugía basada en la evidencia / Threats, weaknesses and limitations of the surgery based on the evidence

La cirugía basada en la evidencia (CBE) se sustenta en la investigación clínica y en el positivismo. Ambas están siendo cuestionadas en razón a las características propias de la práctica quirúrgica donde predomina la técnica y el arte. Consecuencia de ello no existe un número importante de evidencias publicadas. Esto constituye una limitacion en la aplicación de la CBE. El proposito de este artículo es discutir las amenazas, debilidades y limitaciones de la CBE.

The evidence based surgery is sustained by clínical investigations and in the positivism. Both theories are being questioning by its own surgical practice and its own characters in which the technique and art reflects its main purpose. In consequence there is not enough number of published evidence. This constituted a limitation on the application of the CBE. This purpose of this article is to view the treads, weakness and limitations of the CBE.

Factores asociados a la mortalidad postoperatoria luego de cirugía por adenocarcinoma gástrico en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins / Factors associated with postoperative mortality following gastric adenocarcinoma surgery, at the Edgardo Rebagliati Martins Hospital

El artículo es un estudio retrospectivo y observacional que tiene como objetivos: Definir los factores asociados a la mortalidad post-operatoria por adenocarcinoma gástrico, así como evaluar la morbimortalidad perioperatoria en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Se estudiaron 282 pacientes sometidos a cirugía entre el 1° de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1999, evaluando filiación, antecedentes, localización del tumor, clasificaciones Bromann y Early Cáncer, clasifcación histológica, número de ganglios resecados, compromiso estragástrico, cirugía y reconstrucción realizada, clasificación, TNM, estadío clínico y complicaciones medico-quirúrgicas. Las pacientes fueron divididas en dos grupos: sobreviviente (n=251) y fallecidos (n=31), observándose una morbilidad de 31.56 por ciento y una mortalidad de 10.99 por ciento. Los factores asociados a la mortalidad fueron: edad, hipertensión, cardiopatía, localización del tumor en cuerpo gástrico, compromiso extragástrico del hígado, tumores Y3 y T4, los N1, metástasis a distancia, estadio clínico IV, neumonía y otras complicaciones quirúrgicas. Con estos resultados concluimos que es necesario realizar un adecuado estadío de la enfemredad. Así como, tener especial cuidado con los pacientes hipertensos, diabéticos y cardiopatías. Finalmente, consideramos pertinente tener presente las complicaciones periperatorias para darles un manejo óptimo.

Factores de riesgo de mortalidad en cirugía abdominal de emergencia en pacientes geriátricos: Hospital Edgardo Rebagliati M. Instituto Peruano de Seguridad social 1996 - 1997

Se realiza un estudio retrospectivo, analíitco, comparativo y observacional de 330 operaciones de cirugía abdominal de emergencia en 318 pacientes geriátricos, con el objetivo de determinar los Factores de Riesgo de Mortalidad y con ellos establecer un Indice pronóstico, a la vez que establecer una curva de expectativa de vida. Se estudiaron 62 variables entre antecedentes, riesgo preoperatorio, tiempos preoperatorios y operatorio, hallazgos intraoperatorios y procedimientos quirúrgicos. Luego de un análisis multivariado se encontraron como factores de riesgo para la mortalidad en pacientes geriátricos en cirugía abdominal de emergencia los antecedentes de cirugía biliar o de medicación con corticoides o inmunosupresores, la valoración preoperatoria según ASA, el intervalo entre la admisión a emergencia y el ingreso a sala de operaciones, la presencia de líquido libre en cavidad mayor de 500 cc, los procedimientos quirúrgicos de resección intestinal, colectomía e esplenectomía y la reopeación. Se establece un índice pronóstico de expectativa de vida y se proyecta de expectativa de vida según los hallazgos operatorios. Palabras claves: Cirugía, abdominal, emergencia, geriatría, factores de riesgo, expectativa de vida, mortalidad.

Trasplante hepático / Liver transplantation

El trasplante hepático (TH) es un procedimiento que se realiza desde 1962, al inicio de una manera experimental y desde la década del 80 es considerado un método terapéutico para las enfermedades terminales del hígado. La realización de este procedimiento y la bibliografía publicada se ha incrementado en una progresión geométrica. Las indicaciones se han ido ampliando hasta llegar a casi todas las enfermedades terminales del hígado, siendo en la actualidad este listado más grande que el de las contraindicaciones absolutas y relativas. El momento en que se debe realizar Let. Es un concepto que está evolucionando a la luz de la aparición de procedimientos transitorios como los TIPS. Son importantes los estudios clínicos, de laboratorio, inmunológicos y por imágenes que se realizan en los pacientes con enfermedad hepática Terminal para que un candidato a TH sea considerado como aceptado en el programa de TH. La técnica quirúrgica en el donante como en el receptor ha ido sufriendo modificaciones en función del número creciente de los equipos quirúrgicos y en busca de disminuir las complicaciones postoperatorias más frecuentes como la disfunción precoz del injerto, el rechazo hiperagudo, las trombosis de las anastomosis vasculares o la estenosis de la biliar. Las infecciones graves así como las virales y fúngicas constituyen un problema serio durante los primeros meses del TH y está asociado a la inmunosupresión. A pesar de contar con la Ciclosporina A se sigue tras los pasos de una droga menos tóxica y más selectiva. Aún con todos estos inconvenientes la sobrevida actuarial está por encima del 75%, la que debe mejorar cuando se disponga de mejores métodos de conservación del hígado, se mejore la técnica en la anastomisis biliar y se desarrollen nuevos inmunosupresores.

Liver transplant is being performed since 1962 inicially in an experimental basis and from the 80's on, it has been considered the therapeutic method for terminal diseases of the liver. Performance of this procedure and its bibliography has been growing in a geometrical progression. Their indications have been increasing to reach almost every terminal liver disease. Currently this list is greater than their relative and absolute counterindications. The appropriate moment to perform this procedure is varying accordingly to the presence of new transitory procedures like TIPS. The different studies such as clinical, laboratory, immunologic and imaging tests on a patient undergoing liver transplant are most important in oder for a candidate to be accepted in the transplant program. The surgical technique in the donor and the receptor is changing in spite of the higher number of surgical teams and the search for fowering the most common post operative complications such as prompt disfunction of the allograft, hiperacute rejection, vascular anastomoses thrombosis or biliary stenoses. Serous bacterial infections as well as viral and fungal ones constitute a big problem during the first few months and are related to immunesupression. Despite the utilization of cyclosporine A, research is being done in order to find a less toxic and more selective drug. Still, with all these obstacles, the current survival rate is above 75% and is expected to rise when new methods for liver conservation, better techniques in biliary anastomoses and new immunesupressors are developed.

Las coledocododuodenostomías en procesos biliares benignos / Common duct-duodenal anastomoses for benign entities

Se hace una revisión retrospectiva de 40 pacientes operados con coledocoduodenostomías latero-lateral entre los años 1981-1984, realizándose la evaluación de las historias en 1988. No hubieron diferencias de sexo. La edad fluctuó entre los 35 y 82 años con una media de 54. El 85 por ciento acudió por dolor abdominal y 60 por ciento presentaron ictericia. El diagnóstico de la patología biliar se realizó en la mayoría de los casos por colangiografía intraoperatoria. Todos tuvieron patología benigna. El 68 por ciento fue por litiasis coledociana y 33 por ciento fue panlitiasis, siendo esta la causa más frecuente de la indicación de esta técnica. La morbilidad postoperatoria inmediata general fue de 30 por ciento y la mortalidad de 2.5 por ciento, predominando las complicaciones de carácter infeccioso (15 por ciento). Estos datos son comparables con la literatura presentada. En 24 de los 40 pacientes que fueron controlados 4 años no hubieron manifestaciones clínicas que hicieran sospechar en presencia de colangitis. Se hace una revisión bibliográfica y se concluye que la coledocoduodeno anastomosis es una técnica sencilla, de bajo riesgo, segura y de alta eficacia siempre y cuando se cumpla escrupulosamente con sus indicaciones y requisitos